Анкета по изучению распространенности табакокурения и потребления никотинсодержащей продукции

Анкета по изучению распространенности табакокурения и потребления никотинсодержащей продукции для всех ОЗ для размещения на сайте и в местах доступности для посетителей и пациентов

Раздел 1 (для всех)

1. Ваш возраст _____________
2. Ваш пол            _____________
3. Курите ли Вы в данный период жизни? Да/нет
4. Пробовали ли Вы курить? Да/нет

    5. Может быть у вас был опыт/стаж курения, а потом Вам удалось бросить?                           Да/нет

    6. Курят ли Ваши родители (мать или отец)?

     а)      да: мама                б) да: папа        в) да: оба курят     г) нет

7. Вредит ли курение обществу в целом?

    а)      да                                б) нет                            в)       не знаю

8. Как Вы относитесь к курящим людям?

    а)      отрицательно            б) положительно                       в) нейтрально

9. Имеет ли смысл борьба с курением среди молодежи и подрастающего поколения?

     а)      конечно                 б) нет                    в)     затрудняюсь ответить

9. Как Вы отнесетесь к тому, что Ваш(а) парень (девушка) курит?

    а)      негативно             б) нейтрально                в)    положительно

11. Как бы Вы отнеслись к тому, что Ваш сын (дочь) курит?

   а) негативно   б) с большим сожалением   в) нейтрально      г)   положительно

12. Есть ли, на Ваш взгляд, положительные стороны курения?

   а)      есть много положительных эффектов от курения     б) есть, но мало

в)      ничего хорошего в курении нет

13. Как Вы оцениваете состояние своего здоровья:

   а) хорошее  б) скорее хорошее  в)  удовлетворительное г) скорее плохое

д)  плохое        е) затрудняюсь ответить

14. Как Вы относитесь к курению Ваших родственников? 

  а) нормально б) мне все равно    в) отрицательно    г) очень плохо, пытаюсь повлиять на их решение в    сторону отказа   д) они не курят

15. Как Вы относитесь к курению Ваших друзей? 

  а) нормально б) мне все равно    в) отрицательно    г) очень плохо, пытаюсь повлиять на их решение в   сторону отказа    д) они не курят

16. Как Вы реагируете, когда рядом с вами курят в общественном месте?

а) никак, мне все равно       б) мне не нравится, но я промолчу     в) мне не нравится, я сделаю замечание

17. Как Вы относитесь к курению табака как к феномену?

  а) нормально    б) мне все равно   в) отрицательно г) крайне негативно д) положительно

18. Какие меры Вы считаете наиболее действенными в борьбе против табакокурения?

  а) запретить продажу сигарет  б) запретить рекламу сигарет    в) штраф за курение в общественных     местах   г) получать достоверную информацию о вреде курения.

Раздел 2 (Для тех, кто ответил «да» на вопрос 3)

19. Сколько сигарет в день вы выкуриваете?

  В настоящее время _________________          Год назад _______________________ 

20. Назовите основную причину, по которой вы не хотите или не можете бросить курить _________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

21. В каком возрасте Вы выкурили первую сигарету? ________________________
22. Укажите основную причину, побудившую Вас сделать это? _______________________________________________________________________
23. Что Вы обычно курите?

  а) легкие сигареты б) сигареты средней крепости в) крепкие сигареты

  г) трубку  д) другое _____________________________________________________

24. Были ли попытки бросить курить? а) да     б) нет
25. Хотели бы Вы бросить курить?

  а) не хочу вообще   б) слабое подспудное желание   в) не знаю

  г) сильное осознанное желание   д) однозначно хочу бросить курить и брошу

26. Бросили бы Вы курить, если бы это было легко?

   а) нет   б) вероятнее всего, нет   в) не знаю    г) вероятнее всего, да    д) да                                          

   __________________________________________________________________________

28. Как Вы думаете, если Вы бросите курить, а Ваши друзья будут курить, что Вы будете делать и каков возможный исход такой ситуации?

  __________________________________________________________________

29. Если Вы решите бросить курить, кто сможет поддержать Вас в этом?

  __________________________________________________________________

30. Обеспокоены ли Вы тем, что курение оказывает вредное влияние на Ваше здоровье? а) очень обеспокоен б) обеспокоен  в) не очень обеспокоен  г) совсем не обеспокоен

31. Хорошо ли вы осведомлены о способах отказа от курения, организациях предлагающих свою помощь и услуги в данном направлении, эффективности и пользе такого выбора? Да/нет

Раздел 3 (Для тех, кто ответил «да» на вопрос 4 и 24)

32. Сколько попыток бросить курить у Вас было? ____________________
33. Что побудило Вас отказаться от курения в первый раз?

  ______________________________________________________________

34. Что помогало воздерживаться от курения? ______________________________________________________________
35. Что заставило снова начать курить? ____________________________
36. Продолжительность самого длительного периода отказа от табака

  (в месяцах) _____________________________________________________

37. Что заставило вернуться в сети зависимости после самого длительного периода отказа? ________________________________________________________________