Прежде чем начать заниматься, надо убедиться в том, что диабет хорошо контролируется. Это немаловажный аспект, т.к. любая мышечная работа усиливает действие инсулина, снижает содержание сахара в крови. Однако этот эффект наблюдается только при уровне глюкозы в крови ниже 13,0 ммоль/л. При уровне глюкозы в крови выше этих значений физическая активность может привести к повышению уровня сахара в крови и появлению кетоновых тел в моче.
Для начала необходимо:
- определить вид, длительность и силу физической нагрузки;
- соблюдать режим питания и инсулинотерапии;84
- рассчитать в зависимости от вида физической нагрузки, что надо предпринять: съесть дополнительные ХЕ или уменьшить дозу инсулина;
- преподаватель физкультуры и сам ребенок должны хорошо знать симптомы гипогликемии и уметь оказать помощь при ее возникновении;
- иметь с собой легкоусвояемые углеводы;
- определять гликемию до, во время и после физических упражнений;
- не заниматься физической нагрузкой при плохом самочувствии или если уровень глюкозы в крови повысился до 13 ммоль/л и выше, особенно если в моче появились кетоновые тела.
При отсутствии осложнений пациент с сахарным диабетом может заниматься почти всеми видами спорта.
Не рекомендуется заниматься теми видами спорта, которые опасны для жизни: подводное плавание, прыжки с парашютом, скалолазание, виндсерфинг (во время этих занятий очень опасно возникновение гипогликемий!). Также могут быть ограничены такие виды занятий, как плавание на большие
расстояния и в течение длительного времени, так как возникновение гипогликемий в воде очень опасно. Тяжелая атлетика также связана с большими перегрузками (подъем больших тяжестей), что может привести при имеющихся осложнениях на глазах к появлению новых кровоизлияний, и поэтому такие занятия также нежелательны при сахарном диабете.
Необходимо помнить, что иногда физические нагрузки и сильные эмоциональные стрессы могут вызвать резкие колебания уровня сахара в крови от гипогликемии до значительного повышения и появления кетоновых тел в моче. Это происходит в связи с тем, что во время этих упражнений происходит выработка гормонов с действием, противоположным инсулину (например, адреналина). К ним относятся, например, спринтерский бег, силовые упражнения.
В зависимости от вида и интенсивности физической нагрузки необходимо выполнять различные рекомендации.
Физическая нагрузка может быть короткой (1–2 ч) и длительной - несколько часов и даже дней (при данной нагрузке более высок риск развития гипогликемии), аэробной (или кардионагрузка, при которой интенсивность работы мышц меньше, а длительность больше, глюкозы мышцами потребляется значительное количество):бег, ходьба, езда на велосипеде, плавание, при которой высокий риск гипогликемии; анаэробной (высокая интенсивность работы мышц за короткое время, при данных нагрузках может повышаться уровень глюкозы в крови в начале тренировки из-за действия гормонов, противодействующих инсулину, при такой нагрузке гипогликемия менее вероятна): спринтерский бег, силовые упражнения.
Чем интенсивнее нагрузка, тем больше риск развития гипогликемии. Идеально заниматься не менее 150 минут в неделю, выполняя упражнения средней интенсивности.
Предотвращение гипогликемии при короткой физической нагрузке осуществляется добавлением в рацион питания лишних углеводов (ХЕ). Глюкоза крови обычно начинает снижаться через 30 минут после начала аэробных упражнений. Поэтому следует помнить следующее правило:
За 30 мин до физической активности необходимо съесть дополнительные ХЕ.
Перед началом упражнений лучше всего подойдут «быстрые» углеводы (сок, фрукты), после тренировки - «медленные» (хлеб, хлебцы, каши, овощи, макароны твердых сортов). Измерять уровень глюкозы каждые 30 минут, а также употреблять жидкость (не менее 250 мл каждые 30 мин).
Уровень глюкозы в крови после еды определяется через 2 ч. Величина сахара в крови после еды отражает адекватность дозы короткого инсулина, введенного перед едой.
Если ребенку предстоит легкая физическая нагрузка (пешие и велосипедные прогулки, легкая домашняя работа) при показателях уровня глюкозы в крови до еды ниже 8 ммоль/л или после еды ниже 11 ммоль/л, то ему необходимо съесть дополнительно 1 ХЕ. При предстоящей средней и тяжелой (теннис, бег, велосипед, ролики, футбол, хоккей, баскетбол, волейбол, плавание) физической активности — съесть от 2 до 4 ХЕ при гликемии до еды ниже 8 ммоль/л (или после еды ниже 11 ммоль/л). При уровне глюкозы в крови до еды от 8 до 11 ммоль/л (после еды 11–13) — 1–2 ХЕ. Но, если перед легкой физической нагрузкой уровень глюкозы в крови до еды выше 8 ммоль/л (после еды выше 11 ммоль/л), углеводы не принимаются. Если перед средней или тяжелой физической активностью уровень глюкозы в крови до еды выше 11 ммоль/л (после еды выше 13 ммоль/л), рекомендованное количество дополнительных ХЕ составляет 0–1. При гликемии выше 15 ммоль/л - физическая нагрузка запрещена.
Кроме того, для предотвращения гипогликемий при кратковременной физической нагрузке можно снижать дозу инсулина (короткого или ультракороткого действия), но при этом необходимо учитывать время её проведения:
*Перед завтраком (дополнительные ХЕ (после определения гликемии) и осторожно дозировать инъекцию инсулина перед завтраком);
*От 2 до 3 ч после завтрака (снижение дозы инсулина на 50% перед завтраком и осторожно дозировать инъекцию инсулина перед обедом);
*Перед обедом (дополнительные ХЕ (после определения гликемии; осторожно дозировать инъекцию инсулина перед обедом);
*От 2 до 3 ч после обеда (снижение дозы инсулина на 50% перед обедом и осторожно дозировать инъекцию инсулина перед ужином);
*Перед ужином (дополнительные ХЕ (после определения гликемии) и осторожно дозировать инъекцию инсулина перед ужином);
*От 2 до 3 ч после ужина (снижение дозы инсулина на 50% перед ужином и на 10–25% перед поздним ужином; перед сном проверить уровень сахара в крови).
При длительной физической нагрузке (продолжительностью более 1–2 ч: длительная езда на велосипеде, ремонт, поход, переезд, дискотека в течение нескольких часов) также необходимо корректировать дозу инсулина и/или употреблять дополнительные ХЕ. Особенно надо быть внимательным при плавании. В воде происходит очень быстрый расход энергии. А гипогликемия, возникшая во время плавания, чрезвычайно опасна!
Во-первых, до начала занятий следует снизить дозу инсулина, активно действующего в период нагрузки, на 30–50%. При гликемии ниже 5 ммоль/л не рекомендуется начинать длительную нагрузку. При таком уровне глюкозы в крови следует дополнительно съесть 2–4 ХЕ в зависимости от тяжести нагрузки. Если уровень глюкозы в крови от 5 до 9 ммоль/л, следует дополнительно съесть 1–2 ХЕ, при гликемии от 10 до 15 ммоль/л дополнительных ХЕ не требуется. Следует помнить, что во время длительной нагрузки каждый час
необходимо съедать 1–2 ХЕ.
После окончания физической активности нужно проверить уровень глюкозы в крови. При уровне сахара в крови менее 10 ммоль/л снизить последующую дозу инсулина на 30–50%. Кроме того, для предотвращения гипогликемий после тяжелых длительных нагрузок, которые могут развиваться в течение 12–24 ч, следует дополнительно съесть богатую углеводами пищу.
Эффективность упражнений зависит от достаточности в организме инсулина, который заставляет мышечные клетки усваивать глюкозу для выработки энергии.
Когда диабет компенсирован или имеется лишь небольшое повышение уровня глюкозы в крови при отсутствии кетоновых тел в моче, упражнения приводят к снижению содержания сахара в крови и потребности в вводимом инсулине. При этом снижение уровня сахара в крови может начаться в завершающей стадии упражнений или сразу после его завершения и длиться до 24 ч.
Если диабет компенсирован недостаточно или не компенсирован вовсе, физическая активность может повысить уровень сахара в крови, т.к. работающие мышцы, которым требуется энергия, посылают сигнал печени, которая выбрасывает большее количество глюкозы в кровь, тем самым усугубляя состояние во время упражнений и еще более декомпенсируя диабет.
Поэтому, если у вас после физической нагрузки отмечается повышение уровня глюкозы в крови, необходимо учесть несколько причин:
- отсутствие компенсации углеводного обмена;
- чрезмерное снижение дозы инсулина перед нагрузкой;
- чрезмерное употребление дополнительных ХЕ перед нагрузкой.
В такой ситуации необходимо:
- Не спешить с коррекцией дозы инсулина, проверить уровень глюкозы в крови еще раз через 1–2 ч после нагрузки.
- Проводить осторожную коррекцию дозы инсулина только тогда, когда закончилось действие раннее введенного инсулина короткого действия.
- Соблюдать особую осторожность в вечерние часы, после длительной физической нагрузки. Повышенный уровень глюкозы в крови перед сном не корректировать (опасность ночной гипогликемии!).
- При уровне глюкозы в крови выше 13 ммоль/л после физической нагрузки проверить уровень кетоновых тел в моче. При положительной реакции на наличие кетоновых тел следует немедленно провести коррекцию дозы инсулина.
Приведенные рекомендации могут помочь ориентироваться в различных ситуациях, однако подход к каждому конкретному пациенту должен быть строго индивидуален.
Врач-эндокринолог ГДЭАО Дмитрущенкова Анастасия Олеговна
